INFERTILITÀ E PMA

Che cosa si intende per infertilità

L’infertilità di coppia viene definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come l’incapacità di una coppia di procreare dopo 12-24 mesi di rapporti non protetti.

L’infertilità di coppia è ad oggi molto diffusa e gravemente aumentata negli ultimi 20-50 anni. Si stima che essa colpisca circa il 20% delle coppie in età fertile, ovvero sono circa 50/60.000 coppie in Italia a soffrire di infertilità.

E’ importante distinguere l’infertilità dalla sterilità intendendo con questo secondo termine una condizione fisica permanente che non rende possibile il concepimento. Il termine «sterilita’» si riferisce, quindi, ad una condizione più grave e comunque assoluta di “infertilità” riguardante la coppia o il singolo membro di essa.

In linea generale quando si tratta il tema dell’infertilità ci si riferisce sempre ad un fenomeno “di coppia”. Questo poiché, nonostante vi siano fattori maschili e femminili individuali a generare il fenomeno, nel 40% dei casi sono entrambi i membri della coppia ad avere problemi.

Il vissuto psicologico della coppia con infertilità

La coppia che si trova di fronte ad una diagnosi di infertilità si prepara a vivere uno dei periodi più delicati della propria storia personale e di coppia.

La comunicazione della diagnosi

La diagnosi di infertilità di coppia costituisce un evento potenzialmente traumatico per il singolo e per la coppia. In termini psicologici scientifici si può parlare di un vero e proprio “lutto”. Con questo termine non si intende solo la mancanza di una persona cara ma qualunque situazione costituisca una frattura nell’identità di una persona o una separazione/perdita di aspetti simbolici, aspettative, visione di sé. Si genera uno spartiacque tra ciò che immaginavo di essere (un genitore) e ciò che invece vivo l’impossibilità di essere.

Siamo di fronte ad una «crisi di vita» individuale e della coppia (Menning, 1975).

Da quel momento per questa coppia nulla è più come prima: non si è più quelli di prima quando ancora non si desiderava il figlio e non si è nemmeno quello che si immaginava di essere (dei genitori). La coppia si percepisce come difettosa, inadeguata, diversa dalle altre.

Le fasi psicologiche di elaborazione della notizia

Di fronte alla diagnosi la coppia attraversa tre fasi: inizialmente una fase di incredulità («Non ci credo, non è possibile!») e di shock (vissuto più o meno nel silenzio). A questa fase segue un lungo periodo di elaborazione contrassegnato da un turbinio di emozioni quali rifiuto, collera, angoscia, senso di colpa, disperazione.

La donna vive ogni mese un’altalena della speranza seguita dalla delusione con l’arrivare del prossimo ciclo mestruale. Queste emozioni sono molto potenti e oscillano in maniera repentina aumentando di intensità ad ogni tentativo di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) fallito.

Di fronte alle difficoltà del percorso di PMA è possibile che emergano vissuti d’ansia, depressione, atteggiamenti ossessivi di ricerca del figlio e di controllo dei trattamenti, scarsa autostima individuale e di coppia, chiusura verso il contesto sociale (per sfuggire alla vergogna delle domande e dal confronto con le altre coppie), senso di solitudine personale e di coppia.

Infine, a prescindere da come siano andati i tentativi di PMA o altre strade di genitorialità (affido, adozione), deve intervenire l’accettazione che conduce l’individuo e la coppia ad un’elaborazione completa della condizione vissuta e all’adozione di strategie di ri-significazione del progetto genitoriale.

Il vissuto di solitudine e diversità

L’individuo e la coppia possono sentirsi molto soli a vivere questa esperienza, a prescindere dal tipo di strada alternativa di genitorialità che la coppia sceglie (PMA, adozione, affido).

Spesso la coppia si trova ad affrontare il suo dolore in segreto perché di infertilità non si può parlare. Perché “una volta che gli altri sanno”, ogni tentativo non andato a buon fine conferma il proprio fallimento e l’impossibilità a diventare genitori esponendo l’individuo e la coppia alla sempre più disarmante diversità dal gruppo delle altre donne e dalle altre coppie.

Questa condizione può portare il singolo e la coppia ad una sofferenza psicologica profonda che può investire vari ambiti della vita, come quello coniugale, lavorativo, sociale.

Le conseguenze dell’infertilità sulla coppia

La diagnosi di infertilità, la ricerca di strade di genitorialità alternative con tutto lo stress che esse comportano (l’iter adottivo, i tentativi di PMA) hanno un impatto psicologico molto forte sulla qualità della relazione di coppia e sulla salute sessuale.

La coppia perde la spensieratezza e la capacità di divertirsi che aveva prima. All’interno della coppia si inserisce un terzo, “la tecnica” delle procedure mediche di PMA, la sessualità diventa mero strumento procreativo e perde di giocosità e spontaneità. Inoltre possono insorgere difficoltà di comunicazione all’interno della coppia legate alla diversità modalità con cui l’uomo e la donna gestiscono il dolore. L’uomo infatti tende a viverlo in privato e concentrarsi sul lavoro come forma di evitamento difensivo mentre la donna ha bisogno di parlarne, di condividere emotivamente in continuazione il dolore e spesso non si sente supportata.

Se dapprima la coppia cerca di stare unita nella ricerca del progetto genitoriale, con il passare del tempo e se la genitorialità non si realizza diventa sempre più difficile mantenere una buona comunicazione, scambio emotivo e supporto reciproco. Possono sorgere incomprensioni, recriminazioni (“L’avevo detto io che dovevamo iniziare a cercare il figlio prima…” ecc). Si può parlare di una vera e propria ribellione inconscia alla coppia poiché non generativa o sterile che si manifesta attraverso difficoltà comunicative, tentativi di sabotaggio della relazione (tradimenti oppure il partner infertile che lascia l’altro poiché si sente in colpa per averlo lasciato senza il figlio), scarsa intimità emotiva e scarsa intesa sessuale tra i partner.

Approccio integrato all’infertilità

Considerata la multidimensionalità del fenomeno è importante adottare un approccio integrato e multidisciplinare al trattamento che nasce dalla considerazione dei molteplici livelli in gioco nelle problematiche procreative (livello biologico, livello psicologico, livello genetico, livello ambientale, sociale, etico).

Curare la coppia con infertilità significa pertanto effettuare una valutazione mutidimensionale delle componenti coinvolte nell’infertilità e del loro peso specifico e intervenire su tutti i livelli coinvolti: biologico, psicologico, energetico, relazionale.
L’esperienza clinica mi ha mostrato in questi anni di lavoro quanto spesso invece si tratti soprattutto il piano biologico e si trascurino gli aspetti psicologici e di coppia.

L’importanza del supporto psicologico

Per il potenziale traumatico dell’infertilità e per la complessità emotiva che la caratterizza, la legge italiana in materia di PMA e le linee guida dell’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) raccomandano un supporto psicologico nell’infertilità e come parte integrante del percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Il supporto psicologico offre un aiuto fondamentale per affrontare le difficoltà emotive e relazionali di questo momento della vita della coppia.

Da chi viene svolto: esso è rigorosamente effettuato da un consulente psicologo specializzato in infertilità di coppia.

Gli obiettivi sono:

Aiutare la coppia a gestire le emozioni contrastanti nella ricerca del figlio e nei percorsi di PMA;
supportare il processo decisionale nelle coppie al fine di aiutarle a prendere decisioni consapevoli riguardo ai trattamenti e alle possibili evoluzioni del percorso;
sviluppare le risorse e le strategie di coping per gestire lo stress e la frustrazione della ricerca del figlio;
migliorare la comunicazione di coppia, favorire il supporto reciproco tra i partner rispettando il modo diverso di elaborare il dolore e i tempi dell’altro;
accompagnare la coppia nel processo di accettazione ed elaborazione psicologica del lutto dell’infertilità e a ridefinire il progetto generativo. In caso di mancato concepimento, è finalizzato ad aiutare la coppia ad elaborare la perdita, prendere decisioni consapevoli e, se necessario, esplorare alternative come l’adozione o la possibilità di rimanere senza figli.

Nel caso della PMA, omologa ed eterologa, l’intervento è finalizzato ad offrire consulenza, supporto e terapia nelle diverse fasi del trattamento in modo da aiutare le coppie a prendere decisioni informate, gestire le emozioni del percorso PMA, ridurre lo stress, migliorare il benessere, favorire l’aderenza alle cure e supportarle nell’elaborazione di un progetto generativo personalizzato.

LA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Quando una coppia non riesce a generare un figlio naturalmente, cerca altre strade di genitorialità. Tra queste abbiamo l’adozione, l’affido oppure la PMA.

Si definisce Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) l’insieme delle tecniche clinico-biologiche utili a superare problemi di infertilità di coppia. Tali tecniche prevedono l’intervento diretto sui gameti (ovociti e spermatozoi) e sugli embrioni.

Il ricorso alle tecniche di PMA è ad oggi sempre più crescente e in costante evoluzione, anche grazie all’Intelligenza artificiale.

In Italia le tecniche di PMA sono regolamentate dalla legge 40/2004 e dalle successive modifiche regolate da quattro sentenze della Corte Costituzionale.

Le tecniche di PMA

Le tecniche della PMA si differenziano tra loro per livello di invasività e intervento sui gameti.

Le tecniche di I livello sono le meno invasive e prevedono un intervento minimo dell’operatore, facilitando solo l’incontro tra i gameti maschili e femminili nell’ambiente naturale dell’apparato genitale femminile.

Esse sono:

La IUI: Inseminazione IntraUterina
l’Inseminazione Intraperitoneale
la crioconservazione di gameti maschili (spermatozoi)

Le tecniche di II e III livello sono più complesse, prevedono un livello di invasività maggiore e la fecondazione avviene in vitro. Esse si differenziano inoltre per il tipo di anestesia effettuata (anestesia locale o sedazione profonda per le tecniche di II livello, anestesia generale in quelle di III livello). Tra esse si annoverano:

la FIVET (Fecondazione in vitro e trasferimento embrionario)
la ICSI (Iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi direttamente nel citoplasma dell’ovocita)
la GIFT (Trasferimento intratubarico di gameti).

Un’altra tecnica è la crioconservazione dei gameti (ovociti e spermatozoi) da utilizzare in un ciclo di PMA oppure la crioconservazione degli embrioni. Quest’ultima consiste nella crioconservazione degli embrioni nell’azoto liquido, i quali possono essere utilizzati per successivi trasferimenti (transfer) dopo un ciclo a fresco o come opzione terapeutica per un ciclo successivo (freeze all). Questa tecnica consente di aumentare le possibilità di gravidanza per i cicli di trattamento, evitando alla donna ripetute stimolazioni ovariche e relativi interventi chirurgici di prelievo degli ovociti.

La diagnosi genetica preimpianto è invece una tecnica che viene utilizzata nelle coppie dove vi sia un rischio di trasmissione di patologia genetica o di anomalie cromosomiche. E’ consigliata nel caso di ripetuti fallimenti di impianto o di età materna avanzata. Essa consiste in un test genetico pre-impianto che permette di identificare la presenza di malattie genetiche ereditarie o di alterazioni cromosomiche in embrioni in fasi molto precoci di sviluppo, prima del trasferimento in utero.

Le fasi della PMA

Se decidete di intraprendere un percorso di PMA, vi troverete ad affrontare un percorso di trattamento articolato in tre fasi:

Prima fase: stimolazione ovarica

La donna si sottopone a un trattamento di stimolazione ormonale su indicazioni dell’équipe medica pianificata sulla base della sua specifica situazione clinica. Il piano terapeutico è personalizzato e prevede la somministrazione giornaliera di iniezioni sottocutanee al fine di far maturare più follicoli nell’ovaio (normalmente in un ciclo spontaneo ne viene prodotto solo uno) per ottenere più ovociti da fecondare. Attraverso ecografie periodiche e prelievi del sangue per il dosaggio ormonale viene monitorata periodicamente la crescita dei follicoli fino ad arrivare alla presunta ovulazione in cui la donna è pronta per il prelievo ovocitario (pick-up).

Seconda fase: pick-up e fecondazione

Il pick-up viene pianificato quando si raggiunge un numero e una maturazione adeguata degli ovociti e consiste nel prelievo chirurgico in anestesia locale e/o sedazione profonda, dei follicoli tramite ago aspirazione. Contestualmente il partner maschile effettua la raccolta del liquido seminale. Nel caso in cui non ci fosse un numero adeguato di spermatozoi nel liquido seminale si ricorre a procedure chirurgiche (TESE) e microchirurgiche (MESA; m-TESE) o eseguite tramite aspirazione con ago (TESA, TEFNA, PESA) per recuperarli direttamente dai testicoli.

Successivamente, inizia la fase di fecondazione in vitro tramite FIVET o ICSI nei casi di grave infertilità maschile. Generalmente si utilizzano ovociti appena prelevati (“ciclo a fresco”) ma può avvenire anche con ovociti e spermatozoi precedentemente prelevati e crioconservati (“procedure da scongelamento”).

Nel caso in cui avvenga la fecondazione, la coppia avrà a disposizione uno o più embrioni da poter trasferire in utero (transfer) o da crioconservare (di norma a -196°C) e utilizzare in un successivo tentativo di PMA (“cicli da scongelamento”).

Terza fase: trasferimento in utero

A questo punto viene pianificato il trasferimento dell’embrione nell’utero (transfer) della donna tramite una procedura veloce e indolore in cui il ginecologo inserisce per via vaginale un sottile catetere che deposita gli embrioni in utero.

Nel caso in cui tutto vada per il meglio, l’embrione o gli embrioni possono impiantarsi nella parete endometriale (rivestimento interno dell’utero) e generare una gravidanza. Diversamente, può avvenire un aborto spontaneo o una gravidanza biochimica (l’embrione si impianta ma poi cessa di svilupparsi). In ogni caso dopo un periodo di circa due settimane la donna esegue un esame del sangue (dosaggio Beta hcg) per verificare se l’embrione si è impiantato e se è in corso una gravidanza.

I centri per la PMA in Italia

Le coppie che decidono di intraprendere un percorso di PMA in Italia, possono rivolgersi presso i centri di PMA, i quali possono essere ospedalieri, privati convenzionati o esclusivamente privati e sono presenti in tutto il territorio nazionale. Per quanto riguardano i cicli di PMA rimborsati dal SSN, ogni Regione ha dei criteri di accesso diversi sia per l’età della donna che si sottoporrà ai trattamenti, per tipologia e numero di trattamenti erogati. Pertanto si consiglia di informarsi sui livelli assistenziali della singola regione di appartenenza.

Puoi trovare l’elenco delle strutture autorizzate ai trattamenti sul sito del Registro Nazionale PMA dell’Istituto Superiore di Sanità

La legge italiana in materia di PMA in Italia

La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è regolamentata in Italia dalla legge 40/2004 e dalle successive modifiche regolate da quattro sentenze della Corte Costituzionale.

Possono accedere alle tecniche di PMA solo coppie: maggiorenni, di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile e con i partner entrambi viventi alle quali è stata fatta diagnosi di infertilità ed è accertata e certificata l’impossibilità di rimuovere in altro modo le cause che impediscono la procreazione.

Possono accedere alla PMA anche coppie che, pur essendo fertili, sono portatrici di malattie genetiche trasmissibili per cui è necessario eseguire una diagnosi genetica sull’embrione (resa possibile dalla sentenza della Corte Costituzionale 96/2015), oppure coppie fertili ma in cui uno dei due partner è portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili come AIDS o epatiti B e C, per evitarne la trasmissione al/alla partner.

Se nella legge 40/2014 veniva vietata la fecondazione eterologa (fecondazione che utilizza gameti -ovociti e spermatozoi- esterni alla coppia grazie all’intervento di un donatore anonimo), essa è stata legittimata con la sentenza 162/2014 della Corte Costituzionale (Gazzetta Ufficiale Serie Speciale n. 26 del 18/06/2014).

Inoltre diventa possibile eseguire la diagnosi genetica pre-impianto e in alcune specifiche situazioni effettuare cicli con crioconservazione di embrioni. Potranno essere crioconservati gli eventuali embrioni soprannumerari ove il loro trasferimento risulti contrario alle esigenze di procreazione o all’interesse della salute della paziente (Sentenza Corte Costituzionale n. 151/2009).

Con l’ultimo decreto del Ministero della Salute del 2024 vengono ribaditi i principi di gradualità nell’applicazione delle tecniche, alcune delle modifiche apportate dalle sentenze precedenti e viene modificato un importante aspetto relativo al “consenso” in PMA: ovvero una volta effettuata la fecondazione dell’ovulo, il consenso non può essere revocato. Inoltre, la donna ha il diritto di richiedere l’impianto dell’embrione anche in caso di decesso del partner o di fine della relazione di coppia.

Cosa è vietato:

E’ fatto divieto di ricorrere alla PMA invece per coppie dello stesso sesso o a single. Non è consentita la gestazione per altri o maternità surrogata, la fecondazione degli ovociti con gli spermatozoi del partner deceduto così come la donazione di embrioni.

Sono altresì vietati ogni forma di sperimentazione e di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti, ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell’embrione o del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche.

Sono inoltre vietati interventi di clonazione mediante trasferimento di nucleo o di scissione precoce dell’embrione o di ectogenesi sia a fini procreativi sia di ricerca, la fecondazione di un gamete umano con un gamete di specie diversa e la produzione di ibridi o di chimere.

L’importanza di un supporto psicologico durante la PMA

Secondo le linee guida ESHRE e la Legge italiana in materia di PMA, il supporto psicologico nella Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) deve costituire elemento integrante e necessario del percorso clinico di trattamento.
E’ importante che alle coppie venga offerto un servizio di counseling, informazione chiara e supporto psicologico ed emotivo con interventi mirati a ridurre ansia, stress e difficoltà relazionali.

I trattamenti di fecondazione assistita per il fatto che vengono generalmente ripetuti, a causa della difficoltà di impianto dell’embrione, possono essere molto stressanti per la donna e la coppia. Il desiderio di avere un bambino viene costantemente frustrato ad ogni tentativo fallito. Questo ripetersi di trattamenti genera degli sforzi psicologici importanti, accompagnati da oscillazioni emotive e disperazione che possono compromettere la salute psichica della donna e la qualità della relazione di coppia.

Gli obiettivi del supporto sono:

supportare il processo decisionale della coppia: garantire che la coppia riceva spiegazioni comprensibili su procedure, probabilità di successo e rischi al fine di aiutarla a prendere decisioni informate e consapevoli;
contenere l’impatto emotivo e psicologico dell’infertilità e dei cicli di PMA;
supportare la qualità della relazione di coppia: aiutare i partner a comunicare meglio, affrontare insieme la pressione sociale e familiare e gestire eventuali conflitti legati al percorso di PMA;
preparare le coppie ad affrontare la possibilità di insuccesso o di gravidanza interrotta, fornendo strumenti di resilienza, sostegno emotivo e risignificazione del progetto genitoriale.

Tipologie di intervento:

Counselling informativo: finalizzato al decision making, il consulente psicologo insieme all’equipe medica aiutano la coppia ad avere tutte le informazioni mediche sulla loro condizione e a comprendere le implicazioni delle diverse scelte (sia di trattamento che le altre opzioni di maternità/paternità).
Consulenza di supporto: consiste in un supporto emozionale che viene dato ai pazienti che vivono con molto stress l’esperienza della PMA, al fine di fornire strumenti di gestione dello stress psicofisico, aumentare le abilità di coping e la resilienza individuale e di coppia, affrontare la frustrazione dei fallimenti, la pressione familiare e sociale.
Consulenza terapeutica: è un intervento terapeutico che utilizza un’ampia varietà di terapie (individuale, di coppia, di gruppo) e strategie di intervento al fine di sostenere l’individuo e la coppia durante i percorsi di PMA.
Interventi di gruppo: questi interventi sono fondamentali in quanto consentono di ridurre l’isolamento della coppia con infertilità e facilitano lo scambio di esperienze tra i membri del gruppo, la condivisione e il supporto emotivo reciproco.